CASOS
CLINICOS
SISTEMA RESPIRATORIO
1.
DETERIORO
DEL INTERCAMBIO GASEOSO
Dominio
3: eliminación e intercambio
Clase 4: función respiratoria
Definición: exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación
de dióxido de carbono en la membrana alveolo capilar
Características
definitorias:
·
Respiración
anormal
·
Color
normal de la piel
·
Confusión
·
Disminución
del dióxido de carbono
·
Disnea
·
Cefalea
al despertar
·
Aleteo
nasal
·
Agitación
·
Taquicardia
·
Trastornos
visuales
Estado
respiratorio: intercambio gaseoso
Definición:
intercambio alveolar de CO2y O2 para mantener
las concentraciones de gases arteriales
Indicadores
·
Presión
parcial de oxigeno en la sangre arterial
·
Presión
parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial
·
PH
arterial
·
Saturación
de O2
·
Equilibrio
entre ventilación y perfusión
·
Disnea
en reposo
·
Disnea
de esfuerzo
Intervenciones
Ayuda a
la ventilación
Definición:
estimulación de un esquema respiratorio
espontaneo optimo que aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en
los pulmones
Actividades
·
Mantener
una vía aérea permeable
·
Colocar
al paciente de forma que alivie la disnea y facilite la ventilación
·
Administrar
medicamentos broncodilatadores e inhaladores que favorezcan la permeabilidad y
el intercambio gaseoso
Monitorización
respiratoria
Definición:
reunión y análisis de datos de un paciente
para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso
adecuado
Actividades
·
Vigilar
·
la
frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
·
Observar
si se producen respiraciones ruidosas
·
Vigilar
secreciones respiratorias del paciente
·
Observar
si hay disnea y sucesos que la mejoran o la empeoran
SISTEMA CIRCULATORIO
2.
INTOLERANCIA
A LA ACTIVIDAD
Dominio
4: actividad/reposo
Clase 4: respuestas cardiovasculares/ pulmonares
Definición:
falta de energía fisiológica o psicológica
suficiente para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o
deseadas
Características
definitorias:
·
presión
arterial anormal en respuesta a la actividad
·
frecuencia
cardiaca anormal en respuesta a la actividad
·
cambios
electrocardiográficos indicadores de arritmias
·
cambios
electrocardiográficos indicadores de arritmias
·
cambios
electrocardiográficos indicadores de isquemia
·
disnea
de esfuerzo
·
expresa
fatiga
·
expresa
debilidad
Tolerancia
de la actividad
Definición:
respuesta fisiológica a los movimientos que
consumen energía en las
actividades diarias
Indicadores
·
saturación
del oxígeno en respuesta a la actividad
·
frecuencia
cardiaca en respuesta a la actividad
·
frecuencia
respiratoria con respecto a la actividad
·
esfuerzo
respiratorio en respuesta a la actividad
·
presión
arterial sistólica y diastólica en respuesta a la actividad
·
hallazgos
del electrocardiograma
·
color
de la piel
Intervenciones
Manejo de
la energía
Definición:
regulación del uso de la energía para tratar o
evitar la fatiga y mejora de las funciones
Actividades
·
determinar
los déficit en el estado fisiológico según la edad y el desarrollo
·
determinar
actividades para incrementar la resistencia
·
controlar
la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados
·
favorecer
la actividad física
SISTEMA DIGESTIVO
3.
DIARREA
Dominio
3: eliminación e intercambio
Clase 2: función gastrointestinal
Definición:
eliminación de heces liquidas, no formadas
Características
definitorias:
·
Dolor
abdominal
·
Eliminación
de al menos tres deposiciones liquidas al día
·
Calambres
·
Sonidos
intestinales hiperactivos
·
Urgencia
por defecar
Eliminación
intestinal
Definición:
formación y evacuación de heces
Indicadores
·
Patrón
de eliminación
·
Control
de movimientos intestinales
·
Color
de las heces
·
Cantidad
de heces en relación con la dieta
·
Heces
blandas y formadas
·
Facilidad
de eliminación de las heces
·
Ruidos
abdominales
Intervenciones
Manejo de
la diarrea
Definición:
prevención y alivio de la diarrea
Actividades
·
Determinar
la historia de la diarrea
·
Obtener
una muestra de heces para realizar un cultivo
·
evaluar
la ingesta identificar factores que puedan ocasionar diarrea
·
medir
la producción de la diarrea/defecación
·
administrar
dieta líquida en pequeñas cantidades
SISTEMA URINARIO
4.
INCONTINENCIA
URINARIA FUNCIONAL
Dominio
3: eliminación e intercambio
Clase1: función urinaria
Definición:
incapacidad de una persona, normalmente
continente, para llegar al inodoro tiempo de evitar la pérdida involuntaria de
orina
Características
definitorias:
·
Capacidad
para vaciar completamente la vejiga
·
El
tiempo requerido para llegar al inodoro excede el tiempo que pasa entre la
sensación de urgencia y la micción incontrolada
·
Perdida
de orina antes de llegar al inodoro
·
Incontinencia
que puede presentarse solo a primera hora de la mañana
·
Percepción
de la necesidad de miccionar
Continencia
urinaria
Definición:
control de la eliminación de orina de la
vejiga
Indicadores
·
Reconoce
la urgencia miccional
·
Patrón
predecible del paso de orina
·
Responde
de forma adecuada a la urgencia
·
Orina
en un receptáculo apropiado
·
Tiempo
adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia y la evacuación de la
orina
·
Micción
mayor a 150 ml cada vez
·
Capaz
de comenzar e interrumpir el chorro de
la orina
·
Vacía
la vejiga completamente
·
Ingesta
hídrica en el rango esperado
Intervenciones
Cuidados
de la incontinencia urinaria
Definición:
ayudar a fomentar la continencia y mantener la
integridad de la piel perineal
Actividades
·
Controlar
periódicamente la eliminación urinaria
·
Identificar
las causas que producen la incontinencia
·
Limpiar
la zona dérmica genital con intervalos regulares
·
Limitar
la ingestión de productos irritantes para la vejiga
·
modificar
la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al aseo
SISTEMA NEUROLOGICO
5.
CONFUSION
AGUDA
Dominio
5: percepción/cognición
Clase 4: cognición
Definición:
inicio brusco de trastornos reversibles de la
conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto
periodo de tiempo
Características
definitorias:
·
Fluctuación
en el conocimiento
·
Fluctuación
en el nivel de conciencia
·
Fluctuación
en el nivel de actividad psicomotora alucinaciones
·
Agitación
creciente
·
Percepciones
erróneas
·
Intranquilidad
creciente
·
Falta
de motivación para mantener una conducta
intencionada
Nivel de
confusión aguda
Definición:
gravedad de la alteración de la conciencia y
el conocimiento que se desarrolla durante un periodo de tiempo corto
Indicadores
·
Desorientación
temporal
·
Desorientación
espacial
·
Desorientación
personal
·
Actividad
psicomotora
·
Deterioro
cognitivo
·
Deterioro
de la memoria
·
Dificultad
para seguir ordenes complejas
·
Dificultad
para mantener la atención dificultad para mantener una conversación
·
verbalizaciones
sin sentido
·
alteración
del nivel del conciencia
·
Reducción
del razonamiento abstracto
·
Inquietud
·
Agitación
trastorno del patrón de sueño
·
Alucinaciones
·
Delirios
Intervenciones
Estimulación
cognoscitiva
Definición:
favorece la conciencia y comprensión del
entorno por medio de la utilización de estímulos planificados
Actividades
·
Informar
al paciente sobre noticias de sucesos recientes que no supongan trastornos
·
Estimular
la memoria repitiendo los últimos pensamientos expresados por el paciente
·
Orientar
con respecto al tiempo, lugar y personas
·
Reforzar
o repetir información
·
Disponer
de instrucciones orales y escritas
SISTEMA HEMATOPOYETICO
6.
ICTERICIA
NEONATAL
Dominio
2: nutrición
Clase 4: metabolismo
Definición:
coloración amarillo-anaranjado de la piel y
membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 horas de vida como resultado
de la presencia de bilirrubina no conjugada en sangre
Características
definitorias:
·
Perfil
sanguíneo anormal
·
Hematomas
anormales en la piel
·
Mucosas
amarillas
·
Piel
amarillo – anaranjado
·
Esclerótica
amarilla
Estado
nutricional
Definición:
capacidad por la que los nutrientes pueden cubrir las necesidades
metabólicas
Indicadores
·
Ingestión
de nutrientes
·
Ingestión
alimentaria
·
Ingestión
de líquidos
·
Energía
·
Relación
peso/talla
·
Hematocrito
·
Tono
muscular
·
Hidratación
Intervenciones
Alimentación
Definición:
proporcionar la ingesta al paciente que no
puede alimentarse por sí mismo
Actividades
·
Alimentar
al bebe con frecuencia para estimular las deposiciones frecuentes lo cual ayuda
a eliminar la bilirrubina a través de las heces
·
Alimentar
al bebe solo con leche materna
SISTEMA REPRODUCTIVO
7.
DISFUNCION
SEXUAL
Dominio
8: sexualidad
Clase 2: función sexual
Definición:
estado en que la persona experimenta un cambio
en la función sexual durante las fases de respuesta sexual de deseo, excitación
y/u orgasmo que se contempla como insatisfactorio, no gratificante o inadecuado
Características
definitorias:
·
Alteración
en el logro del rol sexual percibido
·
Alteraciones
en el logro de satisfacción sexual
·
Limitaciones
reales impuesta por la enfermedad
·
Percepción
de alteraciones en la excitación sexual
·
Búsqueda
de confirmación de ser deseable
Ejecución
del rol
Definición:
congruencia de la conducta de rol del
individuo con las expectativas del rol
Indicadores
·
Descripción
de los cambios conductuales con la enfermedad o la incapacidad
·
Ejecución
de las expectativas del rol
·
Ejecución
de las conductas del rol de intimidad
·
Comodidad
referida con la expectativa del rol
Intervenciones
Actuar de acuerdo a la prescripción del medico
SISTEMA ENDOCRINO
8.
RIESGO
DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE
Dominio
2: nutrición
Clase 4: metabolismo
Definición:
riesgo de variación de los niveles normales de
glucosa/azúcar en sangre, que puede comprometer la salud
Factores
de riesgo
·
Conocimientos
deficientes sobre el manejo de la diabetes
·
Nivel
de desarrollo
·
Aporte
diabético
·
Control
inadecuado de la glucemia
·
Falta
de aceptación del diagnostico
·
Falta
de control de la diabetes
·
Manejo
de la salud
·
Nivel
de la actividad física
·
Estrés
·
Aumento
de peso
Nivel de
glucemia
Definición:
magnitud a la cual se mantienen los niveles de
glucosa en plasma y en orina dentro del rango normal
Indicadores
·
Concentración
sanguínea de la glucosa
·
Hemoglobina
glucosilada
·
Fructosamina
·
Glucosa
en orina
·
Cetonas
en orina
Intervenciones
Asesoramiento
nutricional
Definición:
utilización de un proceso de ayuda interactivo
centrado en la necesidad de modificación de la dieta
Actividades
·
Determinar
la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente
·
Discutir
las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta
prescrita/recomendada
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