jueves, 5 de febrero de 2015

CASOS CLÍNICOS (Nanda-Nic-Noc)



CASOS CLINICOS
SISTEMA RESPIRATORIO
1.   DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO

Dominio 3: eliminación e intercambio
Clase 4: función respiratoria
Definición: exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo capilar

Características definitorias:
·         Respiración anormal
·         Color normal de la piel
·         Confusión
·         Disminución del dióxido de carbono
·         Disnea
·         Cefalea al despertar
·         Aleteo nasal
·         Agitación
·         Taquicardia
·         Trastornos visuales 

Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Definición: intercambio alveolar de CO2y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales

Indicadores
·         Presión parcial de oxigeno en la sangre arterial
·         Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial
·         PH arterial
·         Saturación de O2
·         Equilibrio entre ventilación y perfusión
·         Disnea en reposo
·         Disnea de esfuerzo

Intervenciones

Ayuda a la ventilación

Definición: estimulación de un esquema respiratorio espontaneo optimo que aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones

Actividades
·         Mantener una vía aérea permeable
·         Colocar al paciente de forma que alivie la disnea y facilite la ventilación
·         Administrar medicamentos broncodilatadores e inhaladores que favorezcan la permeabilidad y el intercambio gaseoso

Monitorización respiratoria

Definición: reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado

Actividades

·         Vigilar
·         la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
·         Observar si se producen respiraciones ruidosas
·         Vigilar secreciones respiratorias del paciente
·         Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o la empeoran
SISTEMA CIRCULATORIO 
2.    INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

Dominio 4: actividad/reposo
Clase 4: respuestas cardiovasculares/ pulmonares
Definición: falta de energía fisiológica o psicológica suficiente para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas

Características definitorias:

·         presión arterial anormal en respuesta a la actividad
·         frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad
·         cambios electrocardiográficos indicadores de arritmias
·         cambios electrocardiográficos indicadores de arritmias
·         cambios electrocardiográficos indicadores de isquemia
·         disnea de esfuerzo
·         expresa fatiga
·         expresa debilidad

Tolerancia de la actividad
          
Definición: respuesta fisiológica a los movimientos que consumen energía           en las actividades diarias

Indicadores

·         saturación del oxígeno en respuesta a la actividad
·         frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad
·         frecuencia respiratoria con respecto a la actividad
·         esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad
·         presión arterial sistólica y diastólica en respuesta a la actividad
·         hallazgos del electrocardiograma
·         color de la piel

Intervenciones

Manejo de la energía

Definición: regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejora de las funciones

Actividades

·         determinar los déficit en el estado fisiológico según la edad y el desarrollo
·         determinar actividades para incrementar la resistencia
·         controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados
·         favorecer la actividad física
SISTEMA DIGESTIVO 
3.    DIARREA

Dominio 3: eliminación e intercambio
Clase 2: función gastrointestinal
Definición: eliminación de heces liquidas, no formadas

Características definitorias:

·         Dolor abdominal
·         Eliminación de al menos tres deposiciones liquidas al día
·         Calambres
·         Sonidos intestinales hiperactivos
·         Urgencia por defecar

Eliminación intestinal
          
Definición: formación y evacuación de heces 
Indicadores

·         Patrón de eliminación
·         Control de movimientos intestinales
·         Color de las heces
·         Cantidad de heces en relación con la dieta
·         Heces blandas y formadas
·         Facilidad de eliminación de las heces
·         Ruidos abdominales

Intervenciones

Manejo de la diarrea

Definición: prevención y alivio de la diarrea  

Actividades

·         Determinar la historia de la diarrea
·         Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo
·         evaluar la ingesta identificar factores que puedan ocasionar diarrea
·         medir la producción de la diarrea/defecación
·         administrar dieta líquida en pequeñas cantidades 
SISTEMA URINARIO 
4.    INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL

Dominio 3: eliminación e intercambio
Clase1: función urinaria  
Definición: incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar al inodoro tiempo de evitar la pérdida involuntaria de orina

Características definitorias:

·         Capacidad para vaciar completamente la vejiga
·         El tiempo requerido para llegar al inodoro excede el tiempo que pasa entre la sensación de urgencia y la micción incontrolada
·         Perdida de orina  antes de llegar al inodoro
·         Incontinencia que puede presentarse solo a primera hora de la mañana
·         Percepción de la necesidad de miccionar

Continencia urinaria
          
Definición: control de la eliminación de orina de la vejiga
  
Indicadores

·         Reconoce la urgencia miccional
·         Patrón predecible del paso de orina
·         Responde de forma adecuada a la urgencia
·         Orina en un receptáculo apropiado
·         Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia y la evacuación de la orina
·         Micción mayor a 150 ml cada vez
·         Capaz de comenzar  e interrumpir el chorro de la orina
·         Vacía la vejiga completamente
·         Ingesta hídrica en el rango esperado

Intervenciones

Cuidados de la incontinencia urinaria

Definición: ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perineal

Actividades

·         Controlar periódicamente la eliminación urinaria
·         Identificar las causas que producen la incontinencia
·         Limpiar la zona dérmica genital con intervalos regulares
·         Limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga
·         modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al aseo

SISTEMA NEUROLOGICO 
5.    CONFUSION AGUDA

Dominio 5: percepción/cognición
Clase 4: cognición
Definición: inicio brusco de trastornos reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo

Características definitorias:

·         Fluctuación en el conocimiento
·         Fluctuación en el nivel de conciencia
·         Fluctuación en el nivel de actividad psicomotora alucinaciones
·         Agitación creciente
·         Percepciones erróneas
·         Intranquilidad creciente
·         Falta de motivación  para mantener una conducta intencionada

Nivel de confusión aguda
          
Definición: gravedad de la alteración de la conciencia y el conocimiento que se desarrolla durante un periodo de tiempo corto  

Indicadores

·         Desorientación temporal
·         Desorientación espacial
·         Desorientación personal
·         Actividad psicomotora
·         Deterioro cognitivo
·         Deterioro de la memoria
·         Dificultad para seguir ordenes complejas
·         Dificultad para mantener la atención dificultad para mantener una conversación
·         verbalizaciones sin sentido
·         alteración del nivel del conciencia
·         Reducción del razonamiento abstracto
·         Inquietud
·         Agitación trastorno del patrón de sueño
·         Alucinaciones
·         Delirios

Intervenciones

Estimulación cognoscitiva

Definición: favorece la conciencia y comprensión del entorno por medio de la utilización de estímulos planificados

Actividades
·         Informar al paciente sobre noticias de sucesos recientes que no supongan trastornos
·         Estimular la memoria repitiendo los últimos pensamientos expresados por el paciente
·         Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas
·         Reforzar o repetir información
·         Disponer de instrucciones orales y escritas
SISTEMA HEMATOPOYETICO   
6.    ICTERICIA NEONATAL

Dominio 2: nutrición
Clase 4: metabolismo
Definición: coloración amarillo-anaranjado de la piel y membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en sangre

Características definitorias:

·         Perfil sanguíneo anormal
·         Hematomas anormales en la piel
·         Mucosas amarillas
·         Piel amarillo – anaranjado
·         Esclerótica amarilla

Estado nutricional
          
Definición: capacidad por la que  los nutrientes pueden cubrir las necesidades metabólicas

Indicadores
·         Ingestión de nutrientes
·         Ingestión alimentaria
·         Ingestión de líquidos
·         Energía
·         Relación peso/talla
·         Hematocrito
·         Tono muscular
·         Hidratación

Intervenciones

Alimentación

Definición: proporcionar la ingesta al paciente que no puede alimentarse por sí  mismo
 
Actividades
·         Alimentar al bebe con frecuencia para estimular las deposiciones frecuentes lo cual ayuda a eliminar la bilirrubina a través de las heces
·         Alimentar al bebe solo con leche materna
SISTEMA REPRODUCTIVO 
7.    DISFUNCION SEXUAL

Dominio 8: sexualidad
Clase 2: función sexual
Definición: estado en que la persona experimenta un cambio en la función sexual durante las fases de respuesta sexual de deseo, excitación y/u orgasmo que se contempla como insatisfactorio, no gratificante o inadecuado

Características definitorias:

·         Alteración en el logro del rol sexual percibido
·         Alteraciones en el logro de satisfacción sexual
·         Limitaciones reales impuesta por la enfermedad
·         Percepción de alteraciones en la excitación sexual
·         Búsqueda de confirmación de ser deseable

Ejecución del rol
          
Definición: congruencia de la conducta de rol del individuo con las expectativas del rol

Indicadores
·         Descripción de los cambios conductuales con la enfermedad o la incapacidad
·         Ejecución de las expectativas del rol
·         Ejecución de las conductas del rol de intimidad
·         Comodidad referida con la expectativa del rol

Intervenciones

Actuar de acuerdo a la prescripción del medico
SISTEMA ENDOCRINO   
8.    RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE

Dominio 2: nutrición
Clase 4: metabolismo  
Definición: riesgo de variación de los niveles normales de glucosa/azúcar en sangre, que puede comprometer la salud

Factores de riesgo

·         Conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes
·         Nivel de desarrollo
·         Aporte diabético
·         Control inadecuado de la glucemia
·         Falta de aceptación del diagnostico
·         Falta de control de la diabetes
·         Manejo de la salud
·         Nivel de la actividad física
·         Estrés
·         Aumento de peso

Nivel de glucemia
          
Definición: magnitud a la cual se mantienen los niveles de glucosa en plasma y en orina dentro del rango normal

Indicadores
·         Concentración sanguínea de la glucosa
·         Hemoglobina glucosilada
·         Fructosamina
·         Glucosa en orina
·         Cetonas en orina

Intervenciones

Asesoramiento nutricional

Definición: utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta
  
Actividades
·         Determinar la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente
·         Discutir las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada
·         Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta 


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