HERIDAS

HERIDAS

Las heridas lastiman la piel, abriéndola, deteriorando los tejidos, siendo de profundidad variable, lo que ocasiona que en muchos casos, al ser profundas sean sangrantes. Las heridas físicas requieren en casos graves atención médica, pues incluso pueden ocasionar lesiones irreversibles y hasta la muerte, y las heridas del alma, atención psicológica. Ambas lastiman: unas el cuerpo y otras la mente.

Además de heridas en la piel también pueden producirse estas lesiones en huesos, mucosas, músculos o membranas.

En heridas profundas, es frecuente que se necesite recurrir a la sutura, para evitar la pérdida de sangre y/o no tener cicatrices tan marcadas.

Los daños causados en los sentidos de la vista o del oído también son heridas.

Los agentes que pueden ocasionar heridas pueden ser golpes con objetos cortantes, picaduras de insectos, mordeduras, quemaduras, heridas de bala, de arma blanca (como un cuchillo o navaja), arañazos, intervenciones quirúrgicas, los mismos puntos de sutura que sirven para cerrar la herida, etcétera.

Las heridas requieren desinfección, para evitar la proliferación de bacterias, lavándolas con agua y jabón y limpiándolas con suero fisiológico. Si son simples raspones con eso bastará; si es profunda, se debe hacer un torniquete encima de la herida para detener la hemorragia, y recurrir al centro asistencial más cercano.

Evaluación y Tratamiento

En todos los casos en que una persona tiene una herida, su tratamiento debe enfocarse antes que nada en el manejo de su estado general. Así es que una vez resueltas la vía aérea y la respiración, deberán enfocarse en el manejo de la circulación, considerando al estado de choque y cohibir hemorragias. Una vez resueltos estos problemas entonces podrá dar el tratamiento indicado para cohibir las hemorragias.

Así es que enfocándonos en el tratamiento de las heridas, el tratamiento de las mismas debe enfocarse en:

1) Cohibir hemorragias

2) Prevenir Infección

Protección de la herida y preparación del área adyacente.

La protección de la herida consiste en cubrirla con una gasa estéril humedecida y llenar su cavidad con un gel lubricante hidrosoluble. Otro procedimiento es el cierre temporario de la herida por medio de pinzas de campo o una sutura continua.

En forma preventiva, antes de preparar el área adyacente a una herida de la cabeza, se debe colocar un ungüento oleoso en los ojos a los efectos de proteger la córnea y la conjuntiva.

Ventajas y desventajas.

La cobertura de la herida con una venda o una tela limpia bajo presión para el traslado del paciente puede ser más segura que la aplicación de un torniquete. Si éste no se coloca con la suficiente presión puede provocar una hemostasia inadecuada; si se lo ajusta demasiado puede inducir un daño neurovascular. La aplicación de pinzas de campo o una sutura continua para "cerrar" la herida mientras se prepara el área adyacente puede provocar dolor si los tejidos no presentan analgesia.  

Durante el manejo de la herida se puede utilizar anestesia general o analgesia regional o local.

DESBRIDAMIENTO

Su objetivo es la eliminación de tejido necrótico para impedir la proliferación bacteriana y favorecer la recuperación de la integridad tisular. Existen varios métodos de desbridamiento:

• Desbridamiento quirúrgico: Constituye el método más rápido para eliminar escaras secas adheridas a planos profundos o de tejido necrótico húmedo. Se trata de un procedimiento doloroso, se recomienda que sea realizado en varias sesiones con gel de lidocaína al 2%, está contraindicado en pacientes con trastornos de la coagulación.
• Desbridamiento mecánico: Eficaz para tratar lesiones grandes y profundas, se realiza con una gasa que actúa como material debridante primario. La aplicación de la gasa seca absorbe el exudado arrastrando los restos necróticos al retirarla, de igual manera también se puede realizar con dedo enguantado haciendo fricción sobre la herida en especial en donde hay tejido necrótico.Como coadyuvantes del desbridamiento mecánico, pueden utilizarse la hidroterapia, la irrigación a presión de la herida o el empleo de ciertas sustancias (dextranómeros, sacarosa granulada, cadexómero iodado, alginatos) que favorecen la absorción cuando el exudado es abundante.
• Desbridamiento enzimático o químico: Mediante la aplicación tópica de enzimas (proteolíticos, fibrinolíticos) que inducen la hidrólisis del tejido necrótico superficial y ablandan la escara. No suelen ser muy eficaces para eliminar escaras muy endurecidas o grandes cantidades de material necrosado de capas profundas; además, su poder de absorción es más lento que el los Hidrocoloides, por lo que suelen requerir varias aplicaciones para obtener un desbridamiento eficaz. Por ello, se aconseja su utilización tan sólo en úlceras superficiales, que no presenten signos de infección; o como preparación al desbridamiento quirúrgico. Pueden causar irritación de la piel perilesional y no deben utilizarse durante la fase de granulación uno de los más utilizados es la colagenasa o clostridiopeptidasa A, que promueve y protege la formación de colágeno nuevo. Actúa en condiciones fisiológicas de temperatura y ph neutro.
• Desbridamiento autolítico. Consiste en la aplicación de un apósito oclusivo que, al crear un ambiente húmedo y anóxico, favorece que las enzimas, macrófagos y neutrófilos presentes en los fluidos de la herida actúen eliminando el material necrótico. Es la forma de desbridamiento menos traumática, más indolora y selectiva, ya que no afecta a los tejidos sanos; si bien, su acción es más lenta, requiriendo cambiar el apósito cada 5-7 días, cualquier apósito que pueda producir condiciones de cura húmeda puede inducir desbridamiento autolítico

CUIDADOS DE DRENAJE

Los drenajes en las heridas se utilizan terapéuticamente para: eliminar y evitar las acumulaciones de líquido, desvío de los fluidos, facilitar el control de la pérdida de líquido y permitir el acceso las irrigaciones. Un sistema de drenaje eficaz: acelera el proceso de curación, elimina el espacio muerto, promueve la aproximación de tejidos, reduce al mínimo el riesgo de infección y disminuye el dolor postoperatorio.

La colocación de drenajes en la herida puede ser superficial o profunda.

Hay dos tipos de drenajes:

Abierto.- Canal artificial, en la herida, que permite el drenaje de líquidos al exterior

Cerrado.- Consiste en un tubo de drenaje

Perforado que se coloca dentro de la herida y se conecta a una botella de drenaje para extraer el líquido de la herida mediante presión negativa.

El uso de los drenajes en las heridas pueden causar: infección del sitio de drenaje y hemorragias en los vasos sanguíneos adyacentes durante la retirada, necrosis por decúbito, fístulas residuales, reacción por cuerpo extraño, evisceraciones, eventraciones, cicatrizaciones defectuosas.

En un estudio sobre el cáncer de mama, la estancia hospitalaria más corta y sin

Aumento de la morbilidad quirúrgica o física se asoció con las pacientes que no tuvieron drenaje.

Los pacientes de cirugía ortopédica con drenajes cerrados con aspiración requieren más transfusiones de sangre, mientras los que no tienen drenajes presentan más hematomas y requieren refuerzo de los apósitos compresivos. No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de drenajes cerrados de succión de la herida después de la cirugía ortopédica.

Los drenajes de succión son menos dolorosos que los drenajes pasivos.

Los drenajes cerrados comparativamente con los abiertos presentan una menor incidencia de colección intra-abdominal, menos complicaciones en el tórax y disminución de la estancia hospitalaria.

Los cuidados de enfermería reducen el riesgo de complicaciones en los drenajes de las heridas.

Se recomienda recurrir al juicio clínico en la utilización de los drenajes, debido a la falta de pruebas que apoya su uso frente a los efectos secundarios potenciales de

Infección y mayor hospitalización que pueden tener.

Debido al aumento del riesgo de infección no se recomienda el drenaje abdominal de rutina para la colecistectomía laparoscópica no complicada.

 EQUIPAMIENTO NECESARIO:

·         Antiséptico (povidona yodada o polihexamida al 0,1%).

·         Apósitos quirúrgicos estériles.

·         Bolsa para residuos.

·         Bolsas de drenaje.

·         Carro de curas.

·         Esparadrapo.

·         Gasas estériles.

·         Paños estériles.

·         Set de curas.

·         Sistema de drenaje estéril.

·         Soporte de drenaje.

·         Suero salino fisiológico, polihexamida al 0,1%

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

1. Informe al paciente del procedimiento a realizar. Solicite su colaboración siempre que sea posible.

2. Pregunte sobre alergias a los productos de limpieza de heridas.

3. Garantice la intimidad del paciente.

4. Verifique si existe riesgo que se produzcan aerosoles o salpicaduras de fluidos biológicos que puedan contaminar piel y mucosas, y cuando existan signos de enfermedades respiratorias agudas.

5. Confirme que el enfermo se haya duchado si sus condiciones lo permiten, o bien, se ha realizado la higiene del enfermo en cama.

6. Traslade el carro de curas junto al paciente.

7. Efectúe higiene de las manos con un jabón antiséptico o utilice una solución

Hidroalcohólica.

8. Coloque al paciente en la postura adecuada para realizar el procedimiento.

9. Descubra sólo la zona en la que se va a realizar la cura.

10. Si fuese necesario, proteja la cama con el empapador.

11. Prepare el campo estéril en una bandeja del carro de curas o en una mesa auxiliar.

12. Abra el paquete de gasas y el equipo de curas siguiendo una técnica aséptica y  deposítelos en el campo estéril.

13. Retire suavemente el apósito o bolsa del drenaje utilizando guantes no estériles, humedeciéndolo, si es preciso, con suero fisiológico. Pliéguelo sobre sí mismo para que no contamine y deposite en la bolsa de

Residuos junto con los guantes usados.

14. Valore el drenaje: permeabilidad, color y olor, cantidad y características del drenado, estado del sitio y los bordes de inserción, puntos de fijación del drenaje, tipo de exudado, etc.

15. Colóquese los guantes estériles.

16. Drenajes abiertos:

•Limpie la zona alrededor del punto de inserción desde dentro hacia afuera con gasas estériles empapadas con suero fisiológico o polihexamida al 0,1%. Deje

Secar y aplique antiséptico.

•En drenajes pasivos por capilaridad (gasa, tejadillo, penrose...) o retire y limpie el exceso de exudado, ya sea con una gasa o por irrigación con suero fisiológico o polihexamida al 0,1%. O cubra la herida con el número de gasas o compresas suficientes para absorber el exudado y fíjelas a la piel.

O cuando el exudado sea muy abundante utilice bolsas colectoras.

•Si existe evidencia de infección, incluyendo sintomatología clínica, tome una muestra para cultivo de la secreción.

•En drenajes pasivos por gravedad (Kehr): O recubra el punto de inserción con gasas o compresas suficientes y fíjelas a la piel. Conecte el drenaje a una bolsa colectora.

17. Drenaje cerrado con aspiración:

•Cierre la pinza del drenaje.

•Desconecte el sistema de vacío y sustituya por uno nuevo. Mantenga el sistema de vacío y abra la pinza.

•Cuantifique el contenido.

•Coloque en el sitio de inserción una gasa estéril doblada por debajo del tubo de drenaje y otra por encima y fíjelas.

18. Instale al paciente en posición cómoda y con acceso al timbre y sus objetos personales.

19. Deseche el material utilizado.

20. Retírese los guantes.

21. Realice higiene de las manos con un jabón antiséptico o utilice una solución hidroalcohólica.

22. Lávese las manos.

23. Si evidencia signos de infección, hemorragia o cualquier otra anormalidad avise al facultativo.

24. Instruya al paciente y cuidados principales para comunicar al personal de enfermería cualquier cambio que se produzca en el drenaje.

25. Registre la cantidad y las características del drenaje, y condiciones de la piel. 26. Mantenimiento del drenaje:

•Evalué la permeabilidad del drenaje y la integridad de la piel.

•Observe las características del drenado y vacíe frecuentemente el contenedor.

•En drenajes cerrados con aspiración, cambie la bolsa colectora cuando esté llena en sus 2/3 partes a fin de mantener una succión efectiva.

• Realice las curas de acuerdo a la situación del enfermo y cambie los apósitos siempre que estén húmedos o manchados, especialmente, si las secreciones son Irritantes.

27. Retirada del drenaje:

•Verifique la orden médica

•Hágalo después de la cura.

•Emplee técnica aséptica.

•Quite el vacío del sistema colector.

•Retire los puntos de sutura que sujeten el drenaje.

•Tire suavemente del drenaje, deteniendo la maniobra si se encuentra alguna resistencia, y observe que el catéter ha salido íntegro.

•Deseche el drenaje en la bolsa de residuos.

•Observe si el orificio de salida drena algún tipo de exudado.

•Limpie la zona con antiséptico y deje una gasa sujeta a la piel

Suturas

    Las heridas que requieren un tratamiento específico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelización más sencilla y mejorando el aspecto estético de la cicatriz.

    Las suturas son fáciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, así que es una técnica que todo enfermero debe conocer.

    Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las técnicas.

Tipos de heridas

• Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolución (salvo en regiones específicas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas).
• Con menos de 6 horas de evolución.
• No penetrante (<1 cm).
• Sin tejidos desvitalizados, no necrosis.
• Sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraños, signos de infección, mordeduras, etc.
• Sucia: herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han pasado más de 6-12 horas.
• Más de 6 horas de cierre por segunda intención:
• Menos de 6 horas de signos de infección
• Si: Desbridar + Cierre de primera intención + Antibióticos
• No: Cierre por segunda intención + Antibióticos

Material necesario

• Porta-agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirúrgicas curvas.

El tamaño del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamaño de la aguja.

·      Hilos de suturas: Las agujas quirúrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables.

• Tijeras: rectas para cortar hilos y curvas para cortar tejidos

 Líneas de Langers

   Las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y así lo mas estética posible).

Preparación del campo quirúrgico

• Antes de cualquier actuación sobre una disrupción de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirúrgico.
• Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia.
• Limpiar con desinfectante la zona quirúrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estériles), colocar los paños para aislar la zona.
• Así evitaremos en lo posible la infección operatoria y el resultado será mas satisfactorio.

Nudo Simple

Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de acción mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito.

Sutura discontinua

Indicaciones:

• Laceraciones, para reaproximación de bordes.
• En zonas de tensión, supra articulares.

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

• Anestésico
• Suero fisiológico
• Paños asépticos, guantes, desinfectante
• Material de cirugía:
• Tijeras de punta recta
• Material de sutura con aguja:  el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.
• Portaagujas
• Mosquito
• Pinzas (con o sin dientes)

 Sutura Continua

Indicaciones:

• Heridas largas, rectilíneas.
• En zonas que no están sometidas a tensión.
• Zonas donde la estética es primordial (la  forma continua intradérmica).

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

• Anestésico.
• Suero fisiológico.
• Paños asépticos, guantes, desinfectante.
• Material de cirugía: 
• Tijeras de punta recta.
• Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.
• Portaagujas.
• Mosquito.
• Pinzas (con o sin dientes).

Sutura Intradérmica

Indicaciones:

• Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas.
• Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida.
• Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.

Contraindicaciones:

• Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
• No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.

Material necesario:

• Anestésico
• Suero fisiológico
• Paños asépticos, guantes, desinfectante
• Material de cirugía:
• Tijeras de punta recta
• Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.. Para este punto se debe usar material reabsorbible.
• Portaagujas
• Mosquito
• Pinzas (con o sin dientes)

Cierre en V-Y

Indicaciones:

Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo.

Contraindicaciones:

• Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

• Anestésico
• Suero fisiológico
• Paños asépticos, guantes, desinfectante
• Material de cirugía.

Tras la sutura

• El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material empleado:
• Cuero cabelludo: grapas.  8-10 días.    
• Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 días.
• Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 días.
• Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí.
• Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas, que ejerce presión sobre el punto medio de la grapa y así los extremos salen con facilidad.
• Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los próximos 6-12 meses.